Informacje dla pacjentów

Pacjent, który chce uzyskać dokumentację medyczną proszony jest o osobiste zgłoszenie się w celu złożenia wniosku do Przychodni Formedica:

 

  • przy ul. Berezyńskiej 39 od poniedziałku do piątku w godz. 8.00-18.00,

 

Istnieje możliwość przesłania skanu wniosku mailem na adres info@formedica.com.pl

 

Wniosek może być złożony przez inną osobę, niemniej jednak odebrać dokumentację może jedynie Pacjent lub osoba wskazana przez Pacjenta w oświadczeniu.

Po złożeniu wniosku inną drogą niż osobiście w siedzibie Przychodni Formedica, wymagany jest kontakt telefoniczny w celu ustalenia, czy wniosek dotarł.

 

Wydanie kopii dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, po weryfikacji dokonanej na podstawie dokumentu tożsamości.

 

Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych,

albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,
2) przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,

 

Odbiór dokumentacji medycznej
1) W przypadku odbioru dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej, która nie jest wskazana w dokumentacji,

należy złożyć dodatkowo upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej.

Wzór upoważnienia do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej stanowi Formularz Upoważnienia do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej.

Można go pobrać na stronie internetowej http://www.formedica.com.pl/

2) Osoby niepełnosprawne mogą odebrać wcześniej wnioskowaną dokumentację medyczną w rejestracji przychodni po uprzednim telefonicznym uzgodnieniu odbioru

telefon 22 6162215

Odbiór dokumentacji medycznej następuje w godzinach: 8.00 -18.00 od poniedziałku do piątku (z wyłączeniem świąt oraz dni wolnych ustanowionych zarządzeniem przez Dyrektora.

 

Odpłatność:
Opłata za wykonanie kserokopii dokumentacji medycznej wynosi 0,60 zł PLN brutto za stronę A4

PLIKI DO POBRANIA

Wniosek o wydanie dokumentacji:

wniosek_dok_medyczna

Upoważnienie do wydania kopii dokumentacji medycznej:

upoważnienie-do-wydania-kopii-dokumentacji-medycznej

Lokalizacja